Диагноз болезни поставлен без соответствующих диагностик и анализов

Особенности диагностики болезни бехчета | ревматологический журнал

Диагноз болезни поставлен без соответствующих диагностик и анализов

Резюме. Описан клинический случай болезни Бехчета. Изложены клиническая картина и течение заболевания, интерпретированы результаты дополнительных методов исследования. Предложен алгоритм диагнос­тики и лечения заболевания.

Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиада — Бехчета, болезнь Шелкового пути) — системное хроническое идиопатическое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с рецидивирующим течением, проявляющееся характерной триадой: рецидивирующий афтозный стоматит, язвенные изменения слизистой оболочки и кожи половых органов, воспалительное поражение глаз. Дополнительно возможно поражение других органов — часто возникают артрит, тромбофлебит, колит, неврологическая симптоматика. Наибольшая распространенность болезни Бехчета отмечается в Турции и составляет 80–370 случаев на 100 тыс. населения. Распространенность в Японии, Корее, Китае, Иране и Саудовской Аравии колеблется от 13,5 до 20 случаев на 100 тыс., в то время как в странах Запада (Англии и США) ниже — 0,64 и 0,33 на 100 тыс. населения соответственно. Распространенность на территории стран бывшего СНГ — 3 на 100 тыс. Известно, что в Японии и Корее болезнь Бехчета чаще поражает женщин, в то время как в странах Среднего Востока среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дебют заболевания отмечается в возрасте 30–40 лет. Таким образом, эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что на развитие болезни влияют как генетические, так и внешние факторы [6, 8].

Этиология болезни Бехчета в настоящее время неизвестна. Предполагается роль различных этиологических факторов, таких как инфекционные (стрептококк, вирус простого герпеса тип 1), гормональные нарушения, генетические факторы.

Патогенез заключается в развитии системного васкулита иммунокомплексной природы.

Основными патогенетическими звеньями процесса являются: снижение активности Т-лимфоцитов-хелперов и увеличение циркулирующих аутоантител к клеткам слизистых оболочек; появление циркулирующих Т-лимфоцитов, обладающих цитотоксичностью по отношению к эпителию слизистой оболочки ротовой полости; уменьшение количества рецепторов интерлейкина-2 на Т-лимфоцитах; снижение в слюне концентрации секреторного IgA; высокая хемотаксическая и фагоцитарная активность сегменто­ядерных нейтрофилов. Все эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов при болезни Бехчета. Гистологическая картина поражения тканей часто представлена периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, васкулитом. Возможно поражение сосудов как артериального, так и венозного русла [1, 4, 6].

Для болезни Бехчета характерна триада клинических признаков: афтозный стоматит, язвенные изменения слизистой оболочки и кожи половых органов, поражение глаз в виде увеита или иридоциклита. Образование язв в ротовой полости отмечается у всех пациентов и считается одним из самых ранних симптомов, часто опережающим развитие системных проявлений на месяцы и даже годы.

Обычно заболевание начинается с появления на деснах, языке, а также на слизистой оболочке щек и губ афт с мутным содержимым, которые затем превращаются в язвочки диаметром 2–12 мм ярко-розового цвета округлой формы с эритематозным краем. Поверхность язв может быть покрыта желтоватыми псевдомембранами.

Язвы склонны к слиянию, а пораженный участок может представлять собой сплошную язвенную поверхность. На слизистой оболочке головки полового члена, влагалища, на мошонке появляются болезненные афты, трансформирующиеся в язвы, внешне напоминающие язвы в ротовой полости, но обычно более крупные и глубокие, имеющие неправильную форму.

Поражение глаз — первый симптом болезни у ≈10% пациентов, но чаще развивается после язвенного стоматита. Больные с поражением глаз предъявляют разнообразные жалобы, среди которых наиболее частые — расплывчатость зрительных объектов, боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, периорбитальная гиперемия. Также нередко отмечаются поражения кожи в виде узловатой эритемы, папул, фолликулита.

Возможна сыпь, напоминающая мультиформную эритему. Нередко наблюдаются подногтевые абсцессы и язвы. Поражение суставов отмечается примерно у половины пациентов и характеризуется преимущественно моно- или олигоартритами крупных суставов; несколько реже у пациентов развивается полиартрит. Поражение органов желудочно-кишечного тракта манифестирует болью в животе и диареей.

Возможно развитие кишечного кровотечения и перфорации кишечника. Чаще всего поражается илеоцекальный отдел кишечника, реже вовлекаются пищевод, поперечная и восходящая ободочная кишки. Хроническое прогрессирующее поражение центральной нервной системы отмечается у 10–20% пациентов и чаще развивается у мужчин, заболевших в более раннем возрасте.

На ранних стадиях болезни в острую фазу возможно развитие асептического менингита или менингоэнцефалита, проявляющихся головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц. По данным разных исследований частота вовлечения легких при болезни Бехчета составляет от 1 до 7%.

Возможными проявлениями поражения легких могут быть аневризмы легочных артерий, артериальные и венозные тромбозы, инфаркт легкого, рецидивирующая пневмония, облитерирующий бронхио­лит, плеврит. Поражение почек при болезни Бехчета отмечается значительно реже, чем при других васкулитах и протекает менее тяжело. Иногда выявляется протеинурия, гематурия, незначительная почечная недостаточность.

Поражение сердца развивается редко и может быть представлено перикардитом, миокардитом, коронариитом, эндокардитом, пролапсом митрального клапана и др. Поражение сосудов мелкого калибра лежит в основе многих патологических процессов при болезни Бехчета и наблюдается в 7–38% случаев. Типичным симптомом являются тромбозы поверхностных и глубоких вен [3, 5, 7].

Учитывая то, что этиология болезни Бехчета неизвестна, а патогенез заключается в развитии сис­темного васкулита аутоиммунной природы, который может проявиться клиническими признаками поражения любых органов, диагностика заболевания на предварительном этапе должна базироваться на выявлении, анализе и объединении в единый симптомокомплекс триады признаков: афтозный стоматит, язвенные изменения слизистой оболочки и кожи половых органов, а также поражение глаз в виде увеита или иридоциклита.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при болезни Бехчета не являются специфичными и чувствительными. Данные лабораторных исследований, как правило, указывают на наличие воспалительного процесса. В клиническом анализе крови наиболее часто отмечается повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Общий анализ мочи — обычно без особенностей, при вовлечении в процесс почек возможны протеи­нурия и гематурия. Биохимические и иммунологические анализы могут быть не изменены, за исключением повышения С-реактивного белка и фибриногена, отражающих активность и степень воспалительного процесса.

Одним из важных диа­гностических критериев в установлении диагноза является положительный тест патергии, свидетельствующий о кожной гиперчувствительности. Рентгенологические методы исследования не имеют самостоятельного значения в установлении диагноза.

Однако обычное рентгенологическое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография важны для оценки поражения легких, а также центральной нервной системы. Офтальмологическое обследование позволяет уточнить характер вовлечения органа зрения.

Следовательно, информация, полученная на основании использования дополнительных методов исследования и заключений узких специалистов, позволяет подтвердить наличие и степень выраженности воспалительного синдрома и уточнить вовлеченность в общий патологический процесс органов и систем с отраженным характером их поражений.

В 1990 г. разработаны международные диагнос­тические критерии болезни Бехчета (Internal Study grup for Behcet’s disease, 1990). К этим критериям относятся:

  • Рецидивирующие язвы полости рта — малые и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение года, выявленные врачом или больным.
  • Рецидивирующие язвы гениталий — афтозные или рубцующиеся изъязвления, выявленные врачом или больным.
  • Поражение глаз — передний увеит, задний увеит, клетки в стекловидном теле при исследовании щелевой лампой, васкулит сетчатки, выявленные офтальмологом.
  • Поражение кожи — узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные высыпания, акнеподобные узелки, выявленные врачом у больных в период постпубертатного развития, применяющих глюкокортикоиды.
  • Положительный тест патергии — оценивается врачом через 24–48 ч.

В соответствии с этими критериями диагноз считается достоверным, если язвенный стоматит сочетается с двумя из нижеперечисленных признаков: рецидивирующие генитальные язвы, поражение глаз, поражение кожи или положительный тест патергии [2].

Таким образом, клинический диагноз болезни Бехчета формулируется на основании данных предварительного диагноза (установленного в соответствии с международными критериями), выявленных особенностей течения заболевания и эффективности терапии в соответствии с протоколами лечения. Информация, полученная при использовании дополнительных методов исследования и мнений узких специалистов, позволяет документировать системность и характер поражения органов у больного.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

В качестве примера особенностей диагностики болезни Бехчета приводим клинический случай.

Источник: http://www.rheumatology.kiev.ua/article/5537/osobennosti-diagnostiki-bolezni-bexcheta

Особенности мононуклеоза у детей

Диагноз болезни поставлен без соответствующих диагностик и анализов

У взрослых эту болезнь называют “поцелуйной” болезнью, а у детей – болезнью заласканных детей. Об особенностях протекания и лечения мононуклеоза у ребенка мы поговорили с врачом-инфекционистом клиники “Борис” Викторией Бычок.    

Мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейн-Барр, но может вызываться и цитомегаловирусом.

Распространенные симптомы заболевания:

повышение температуры, при этом температура может быть разной: от субфебрильной до фебрильной, держится от 5 до 10 дней;

увеличение периферических лимфоузлов, чаще всего шейных лимфоузлов (размером с горошину или даже с грецкий орех);

увеличение печени и селезенки;

характерное изменение в общем клиническом анализе крови: появление в крови атипичных мононуклеаров;

сухой ринит. Этот симптом более характерен для детского мононуклеоза. При этом наблюдается заложенность носа, ночной храп, отек век и подкожной клетчатки лица. Кроме того, к детскому симптому относят воспаление лимфоидной ткани аденоидов и небных миндалин (тонзиллит).

В раннем возрасте (до 3 лет) чаще всего наблюдается атипичное течение мононуклеоза. Заболевание происходит малосимптомно, при этом наблюдаются:

катаральные явления (наблюдаемые при обычном ОРВИ);

умеренное увеличение печени и селезенки;

умеренное воспаление задних шейных лимфоузлов:

при это более выраженное воспаление аденоидов;

могут возникать различные высыпания на коже. При этом сыпь не имеет четкого характера, она появляется на разных участках тела, чаще всего на лице и груди.

Отчего бывает косоглазие у детей и можно ли его исправить

Как возникает заболевание

Это заболевание мало контагиозно. Следовательно, эпидемий мононуклеоза не бывает в связи с тем, что это заболевание относится к группе герпетических инфекций. Вирус не стойкий во внешней среде, поэтому заражение происходит при близком контакте. Инфицирование вирусом происходит воздушно-капельным путем.

Заразить мононуклеозом может как больной, так и вирусоноситель. В детсаду малыши могут заражаться, попробовав на зуб игрушку, обслюнявленную ребенком-вирусоносителем. Либо заразить ребенка может взрослый при поцелуях.

Период между проникновением вируса и первыми симптомами заболевания может быть от нескольких дней до двух недель.

Заражение мононуклеозом влечет за собой такие осложнения:

Иммунодефицит. Вирусы мононуклеоза лимфотропные, то есть поражают клетки лимфоидной ткани – лимфоциты, отвечающие за лимфоидную систему. А поскольку лимфоидная система непосредственно связана с иммунитетом, то в связи с поражением лимфоидной системы наблюдаются явления иммунодефицита.

Присоединение бактериальной флоры. При заражении вирусом может присоединяться вторичная бактериальная флора (стрептококковая или стафилококковая инфекции). В этом случае возможны гнойные или фолликулярные ангины, которые в следствие иммунодефицита имеют затяжное течение (7-10 дней). Кроме этого, могут изредка возникать отит, бронхит или пневмония.

Поражаются клеток печени. Это приводит к гепатиту, вызванным Эпштейн-Барр вирусом. При этом встречаются как желтушные, так и безжелтушные формы гепатита.

Бронхиальная астма у детей излечима

Очень редко:

Если мононуклеоз возникает на фоне более серьезного заболевания, связанного с иммунодефицитом (ВИЧ, онкологические заболевания), возникают заболевания крови: малокровие, уменьшение количества тромбоцитов, выраженные изменения в формуле крови и т.д.;

крайне редко у детей со слабой иммунной системой могут быть заболевания центральной нервной системы;

увеит – заболевание глаз;

разрыв селезенки.

Диагностика мононуклеоза

Чаще всего симптомы заболевания ярко выражены, что позволяет выявить его при обычном осмотре. Более наглядно подтвердить предварительный диагноз помогут анализы:

выявление в формуле крови атипичных мононуклеаров. Они могут в зависимости от тяжести заболевания присутствовать в количестве от 5 до 50% и более;

выявление в формуле крови увеличения количества лимфоцитов и моноцитов;

определение ИФА антител иммуноглобулин M и G, которые появляются к вирусу Эпштейн-Барр и к цитомегаловирусу в период обострения или при остром процессе;

определение методом ПЦР циркуляции в крови фрагментов вирусов Эпштейн-Барр и цитомегаловируса.

Если мать ВИЧ-инфицирована и у ребенка появляется острая форма инфекционного мононуклеоза, через 3-6 месяцев после заболевания требуется сдать кровь на ВИЧ, потому что первая стадия ВИЧ-инфицирования – это мононуклеозоподобный синдром.

Лечение мононуклеоза

Лечение должен назначить врач в зависимости от возраста, тяжести заболевания и в соответствии с тем, какие органы поражаются. Специального препарата, побеждающего вирус мононуклеоза, нет, поэтому лечение назначают симптоматическое.

Врач может назначить сосудосуживающие капли в нос, лейкоцитарный интерферон в нос, виферон в свечах, иммуномодуляторы (подбираются индивидуально). Противовирусные препараты назначаются только при очень тяжелом течении заболевания. Есть еще группа препаратов – кортикостероиды, которые могут назначаться коротким курсом только при тяжелом ходе заболевания.

При увеличении печени и селезенки назначается диета, в зависимости от тяжести поражения печени назначаются растительные препараты-гепатопротекторы.

На фоне проводимой терапии заболевание может протекать 10 дней, может и удлиняться лечение болезни. После лечения мононуклеоза, как правило, наступает астенизация, присутствует вторичный иммунодефицит.

Это значит, что дети после инфекционного мононуклеоза с более слабым иммунитетом, более подвержены простудными заболеваниям. При этом восстановление печени и селезенки идет очень медленно.

Остаточные явления после мононуклеоза могут сохраняться до полугода, пока не завершится процесс полного восстановления.

Внимание! Дети, у которых длительное время сохраняются изменения в общем анализе крови, должны наблюдаться у гематолога.

Если лечение не проводится или проводится неверно, дети могут оставаться вирусоносителями. При этом вирус может выделяться до 18 месяцев. Если же вирус циркулирует в крови дольше 6 месяцев, иногда может возникать хроническое течение инфекции.

В этом случае вирус Эпштейн-Барр может оседать в других органах и вызывать их воспаление. Поэтому после прохождения лечения желательно путем анализа ПЦР убедиться, что вирус в крови отсутствует.

Зато после перенесенного заболевания сохраняется постинфекционный иммунитет.

Татьяна Корякина

Источник: https://tsn.ua/ru/lady/dom_i_deti/deti/osobennosti-mononukleoza-u-detey.html

Житель Екатеринбурга требует возместить ему ущерб за ошибочно поставленный диагноз

Диагноз болезни поставлен без соответствующих диагностик и анализов

Неправильно поставленный пациенту диагноз – одна из болезней отечественной медицины. Суды рассмотрели уже не одно дело, где виновными в смерти больного были признаны врачи, не сумевшие вовремя определить причину заболевания либо определившие ее неверно.

На привлечение к ответственности медиков, поставивших ему неверный диагноз, настаивает и Алексей Ледков. Вот только ситуация у 45-летнего жителя Екатеринбурга иная. Алексей намерен привлечь медиков за то, что они по ошибке диагностировали у него неизлечимое заболевание.

Изоляция

Алексей лег в платное отделение городской больницы № 41 Екатеринбурга, чтобы получить в комфортных условиях качественное лечение: необходимо было подлечить сосуды.

Привычная для каждого, кто ложился в больничный стационар, процедура – сбор всех анализов – Алексея не встревожила. Выявления каких-то особых болезней он не ожидал. И пока обрабатывались результаты, спокойно проходил назначенный курс лечения.

На третий день восстановительных процедур спокойствие нарушила лечащий врач, которая сообщила Ледкову, что у него гепатит С, и уточнила, что об этом факте сейчас же сообщит в санэпиднадзор. Заболевание социально опасное, поэтому необходимо больного поставить на особый учет, проверить всех членов семьи.

“И отныне вы обязаны сообщать в лечебных заведениях, что больны гепатитом С”, – предупредила медик.

– Я буквально холодным потом покрылся. Ведь гепатит С – это крест на привычной жизни, на карьере. Почти то же, что и СПИД. Опять же жена, дети, мы что, сейчас будем, как прокаженные, жить в изоляции? – поделился своими ощущениями с корреспондентом “РГ” Алексей.

Утверждения пациента, что неоткуда ему подхватить этот вирус, врач выслушала спокойно и предложила повторить анализ. Но наступать на те же грабли Алексей не хотел.

Он решил действовать самостоятельно и в одной из диагностических компаний сдал кровь на исследование по гепатиту С. Три дня ожидания показались Ледкову вечностью.

Когда же он получил результат с отрицательными данными, то в первую очередь продемонстрировал его лечащему врачу.

Радость медик пресек на корню, заявив, что данные негосударственных фирм они не принимают во внимание. Тогда Ледков нашел госучреждение, опять сдал кровь и получил результат, потверждающий: заболевания нет.

Против этого вердикта медикам 41-й больницы было нечего сказать. Главврач отделения извинился перед пациентом, но после первоначального хамства, равнодушия врачей Ледков решил наказать докторов – потребовать возмещения материального (один анализ стоит до полутысячи рублей) и морального вреда.

– Хорошо, когда у человека сердце крепкое, а то от такой диагностики пожилой человек может и умереть, – убежден Алексей.

Экспресс-клятва

Ситуация, в которую попал Ледков, к сожалению, не редкость. Я слышала немало историй о том, как в клиниках клиентам по результатам анализов ставили диагнозы гепатит С или ВИЧ.

А система экспресс-диагностирования социально опасных болезней набирает обороты. В частности, экспресс-диагностирование на ВИЧ в Екатеринбурге проводится даже на улицах и в ночных клубах. По странному совпадению после похода диагностов по развлекательным заведениям в городе произошло несколько самоубийств.

– Мы никогда не говорим людям, прошедшим такую диагностику, что они больны ВИЧ. Сообщаем только, что у них положительная реакция на этот вирус и требуется дополнительные обследования, – пояснила корреспонденту “РГ” пресс-секретарь Свердловского областного центра по профилактике и лечению ВИЧ Мария Костырева. – Причем говорит с человеком психолог.

Конечно, к каждому медику психолога не поставишь. Но внимательный подход к пациенту – это не просто порыв отдельного врача. Это законодательно прописанная обязанность любого медика.

Существует документ – Клятва врача (современный вариант клятвы Гиппократа), который был принят 17 ноября 1999 года Госдумой, подписан президентом Ельциным. Клятва изложена в статье 60 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”.

Действует и Этический кодекс российского врача. Там сказано: “Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства со стороны врача недопустимы”.

А в Кодексе врачебной этики РФ прописана обязанность врача “в случае неблагоприятного прогноза для больного информировать его предельно деликатно и осторожно”.

Вирус по стандарту

Помимо этических обязательств у медиков существуют и профессиональные обязательства.

Согласно стандарту медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом (принят МЗСР РФ 21.07.

06 года № 571), диагностика предполагает трехразовое взятие анализа крови (из вены, из пальца), до 25 позиций ее исследования и до 10 исследований различных антител и антигенов к вирусам гепатитов В, С.

И это только для диагностики, а чтобы поставить окончательный диагноз, нужна еще масса дополнительных исследований.

Врач, понятно, обязан был предупредить пациента: на основании одного анализа диагноз не определить и уж тем более не заявлять о постановке на учет в Роспотребнадзоре. Порой признание доктора, что возможна ошибка, дает пациенту надежду. Это дорогого стоит.

Источник: https://rg.ru/2009/12/30/reg-ural/oshibky.html

Округ закона
Добавить комментарий