Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом

История болезни Сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом

История болезни Сахарный диабет – это первый и главный медицинский документ, заполняющийся лечащим врачом при поступлении больного в клиническое отделение эндокринологии.

Она может детально рассказать о том, что происходило с пациентом во время пребывания в стационаре (анализы, обследования, манипуляции, процедуры), а также является документальной базой для выставления счёт-фактуры страховой компании, и имеет юридическую силу для проведения разного рода экспертиз, в том числе и по поводу правильности поставленного диагноза, обоснованности и качества проведённого лечения.

Историю болезни и другие виды медицинских документов заполняет только лечащий врач

Лечение сахарного диабета длительный, а при сахарном диабете 1 типа – пожизненный процесс.

Обычно в стационар попадают «опытные» диабетики уже с установленным диагнозом, у которых возникла декомпенсация и/или резкое обострение одного или нескольких диабетических осложнений, или пациенты, находящиеся в состоянии диабетической предкомы или комы.

Однако возможен вариант, когда человек получает направление в стационар если у него обнаруживается впервые выявленный сахарный диабет.

В практике педиатрии История болезни Сахарный диабет 1 типа – частое явление, поскольку родителям зачастую сложно правильно контролировать сахар в крови у больного диабетом ребёнка, малыши и подростки скрытно «балуют» себя сладостями, и в результате неизбежны декомпенсация, кетоацидоз и экстренная госпитализация.

Согласие на обследование и лечение

Единого образца документа, дающего согласие на лечение, нет, в каждой больнице есть свои бланки

Больные диабетом второго и первого типа, также, как и пациенты с несахарным диабетом или родители диабетика-ребёнка, попав в стационар не должны удивляться тому, что лечащий врач начнёт общение не с оформления Истории болезни, выясняя паспортные, другие личные данные или расспрашивая о жалобах.

Первым делом больному надо будет дать письменное согласие на проведение обследований и выполнения лечения. Следует с пониманием подойти к этому вопросу, ведь без такого документа врач подвергает себя «юридическому риску» даже в случае великолепного и безупречного оказания медицинской помощи.

Если состояние пациента делает письменное волеизъявление невозможным, близкие родственники отсутствуют, а неоказание медицинской помощи грозит летальным исходом, то решение об оказании помощи без соответствующего документа принимает врачебный консилиум.

Если же и это событие невозможно, тогда лечащий или дежурный врач принимает такое решение единолично, а после оказания неотложных манипуляций делает соответствующую запись в Истории болезни Сахарный диабет, и обязательно письменно уведомляет о таком решении вышестоящее начальство докладной запиской.

К сведению.

Если больной или его законный представитель, или один из родителей больного несовершеннолетнего пациента, отказывается от подписи такого документа, то врач, после разъяснений о возможных последствиях, коротко заполнит основные пункты Истории болезни, где в произвольной форме будет описаны сам факт и причина отказа от получения медицинской помощи, с указанием даты и времени и за подписью самого пациента, родственника, родителя или другого лица, уполномоченного Законом РФ.

Образец Истории болезни: Сахарный диабет (эндокринология, педиатрия)

Не стоит удивляться и тому, что, казалось бы, документы, которые должны быть одинаковыми, например, История болезни при сахарном диабете 2 типа, в разных медицинских учреждениях будут выглядеть несколько по-разному. Дело в том, что единого закона, закрепляющего стандартный образец, не существует.

Таковые требования перечисляются в нормативных актах управлений здравоохранительных учреждений самого разного уровня. Тем не менее исторически сложилась некая стандартная форма, которая делает первичные медицинские документы История болезни приблизительно одинаковыми.

На сегодняшний момент, наличие бумажной версии Истории болезни – обязательно

Заглавие

В заглавии документа указывается его название и краткая формулировка предположительного диагноза.

Вот несколько примеров:

  • История болезни: Сахарный диабет 1 типа, тяжёлой степени тяжести, в стадии декомпенсации;
  • История болезни: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, средней степени тяжести.

Чаще всего, причина СД1 – наследственность, а СД2 – лишний вес и малоподвижность

Неважно на кого (ребёнок, взрослые мужчина или женщина) заводится документ. При его заполнении будут соблюдаться единые правила, принятые в данном медицинском учреждении.

Забегая вперёд, также следует отметить:

  • назначение лекарственных препаратов и средства лучше отображать в отдельном документе (вкладыше) – листе назначений, где необходимо чётко обосновать почему выписывается конкретное лекарство, длительность и кратность его приёма;
  • назначение пяти и более лекарств требует подписи заведующего отделением эндокринологии (педиатрии);
  • лист назначений является единственным местом в Истории болезни, где возможно написание латинских терминов, а остальные сведения, в том числе и диагноз вписываются исключительно на русском языке;
  • в Истории болезни категорически запрещается применять сокращения и аббревиатуры, даже если они общеприняты и всем понятны;
  • при описках или ошибках недопустимо пользоваться закрашивающими или стирающими средствами, они должны быть зачёркнуты одной тонкой линией, а рядом должна стоять приписка – «исправленному верить».

Внимание! Использование в Истории болезни латинских терминов (за исключением листа назначений лекарственных препаратов), сокращений и аббревиатур, может расцениваться пациентом, как способ сокрытия лечащим врачом информации о его истинном состоянии здоровья.

Паспортные и другие личные данные

В «шапке» Истории болезни указываются:

  • сверху – полное название медицинского учреждения и отделения, принимающего больного;
  • в середине или снизу – паспортные и другие личные данные поступающего: ФИО, пол, полное количество лет, дата рождения, место работы (учёбы) и профессия, место постоянного проживания, национальность, а при необходимости и расовая принадлежность, которая может оказать существенное влияние на составление стратегии и тактики лечения.

Обязательно вписывается причина поступления в стационар, и ставится не только полная дата, но и время этого события.

Жалобы, Анамнезы болезни и жизни пациента

Любая нормативная инструкция обязывает врача внимательно выслушать все жалобы, тщательно собрать и чётко описать анамнез как самого заболевания, так здоровья в течение всей жизни пациента. Больному или его родственнику следует вспомнить, и тем более не скрывать наличие других заболеваний, перенесённых травм или операций.

Следует также максимально искренне ответить на вопросы врача о выполнении врачебных рекомендаций, регулярности и корректности приёма назначенных лекарств, прохождении профилактического лечения в стационарах или санаторно-курортных учреждениях, наличии вредных привычек, реальном физическом образе жизни.

Обоснование предварительного диагноза

Органы-мишени, которые атакует диабетическая болезнь

Этот пункт Истории болезни вписывается только после тщательного и объективного осмотра.

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа отдельно описывается состояние таких органов и систем:

  • общий осмотр – рост, вес, психоэмоциональное состояние, ясность сознания, походка, координация движений, кожи, слизистых, мускулатуры, суставов и лимфоузлов, уровень слуха и зрения;
  • органы дыхания;
  • сердечно-сосудистая система;
  • пищеварительная система;
  • мочевыделительная система;
  • нервная система;
  • состояние нижних конечностей.

После этого выставляется предварительный диагноз:

  1. Основной, например, Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, тяжёлой степени тяжести.
  2. Осложнения, например, диабетическая ангиопатия сосудов левой нижней конечности.
  3. Дополнительные, например, артериальная гипертензия (стадия IIА), ишемическая болезнь II степени, стенокардия напряжения, хронический пиелонефрит.

План обследований и его результаты, обоснование окончательного диагноза

После установки предварительного диагноза, для его уточнения, врач составляет поэтапный план выполнения анализов и инструментальных исследований, результаты которых переносятся в Историю болезни.

Затем следует детальное описание дифференциации диагноза Сахарный диабет с болезнью Иценко-Кушинга, почечным диабетом и несахарным диабетом. И только после этого врач очень детально обосновывает постановку окончательного диагноза.

На заметку. Перед собственно терапевтическим разделом Истории болезни, врачу рекомендовано расписать этиопатогенез конкретного основного диагноза.

Главное отличие сахарного диабета 1 и 2 типов

Лечение и дневник наблюдения

По мере прохождения лечения назначение лекарственных препаратов вписывается в листе назначений, а в самой Истории болезни перечисляется:

  • конкретно расписанные рекомендации по лечебному питанию, включая – расчёт необходимой калорийности, количество приёмов пищи в день, время приёма еды и объём от рекомендованной дневной нормы;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • рекомендации по увеличению физической нагрузки.

Диета и ЛФК – неотъемлемые составляющие лечения сахарного диабета

Если в медицинском учреждении есть отдельное отделение ЛФК, то лечащий врач отправляет туда своего пациента.

Заведующий отделением или методист лечебной физкультуры определяет больному конкретного инструктора, вместе с которым составляет индивидуальный план его занятий ЛФК.

В отделении ЛФК ведётся отдельная документация, а перед выпиской пациента, составляется специальный лист-вкладыш, который подшивается в Историю болезни.

Раздел «Дневник наблюдения» ведётся врачом регулярно. Он заполняется, как правило, после обхода, 1 раз в 2-3 дня. Каждые 10-15 дней пишется промежуточный эпикриз, в котором описывается эффективность назначенного лечения и его коррекция.

Записи должны быть не формальными отписками, а как можно более детально отражать динамику состояния диабетика, включать описание изменений в лабораторных показателях контрольных анализов, обосновывать необходимость продления госпитализации или возможность выписки. Записываются не только действия врача, но и его мысли в отношении лечения больного.

Обратите внимание. Отдельно выделенными абзацами фиксируется обход и осмотр больного заведующим отделением. Такая процедура в первый раз должна произойти в течение трёх суток с момента поступления больного, а затем – с регулярностью один раз в неделю.

При к другому лечащему врачу, подписывается ещё одно согласие на обследование и лечение

Эпикриз

История болезни Сахарный диабет заканчивается написанием эпикриза. Он может быть выписным, переводным или посмертным.

Эта часть документа должна включать в себя:

  • краткое описание госпитализации, в том числе – диагноз, анализы и обследования, подтверждающие его, выполненное лечение с обязательным перечислением всех процедур, манипуляций и методик, а также лекарственных средств в точной дозировке, кратностью и длительностью приёма;
  • чётко расписанные рекомендации по дальнейшему лечению – лекарства, способы контроля и методы коррекции глюкозы в крови, вид лечебной диеты и ограничений в питании, формы лечебной физкультуры и дозировка физической нагрузки.

Завершающий эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых случаях в конце документа может появится третья подпись – заместителя главного врача по профилю (эндокринология, педиатрия).

На заметку. Второй, заверенный печатью, экземпляр Истории болезни выдаётся на руки больному под роспись в специальной графе первого, оригинального документа.

Процедура ознакомления пациента со своей Историей болезни

Документ История болезни хранится в архиве медучреждения в течение 25 лет

Ввиду того, что оригинал документа История болезни имеет юридическую силу, и может быть использован в суде для привлечения врачей или медучреждения к криминальной или административной ответственности, доступ к нему ограничен, и предоставляется с соблюдением специальных правил и предосторожностей.

В случае необходимости повторного ознакомления с ним пациентом или его законным представителем, требуется соблюсти следующую процедуру:

  • написать письменный запрос стандартизированной формы;
  • заверить его подписью главного врача медучреждения;
  • получить информацию о конкретном времени, дате и месте, где будет выполнена процедура (для этого в больницах обустраивается специальная комната и ведётся учетная документация посещения).

Перед тем, как оригинал Истрии болезни выдадут на руки для ознакомления, с него снимается бумажная копия, а посетитель даёт расписку о бережном отношении к документу. Полную информацию о порядке процедуры ознакомления с Историей болезни, хранящейся в архиве, можно найти в приказе МЗ РФ №425-н от 29.07.2016.

Источник: https://Diabet-expert.com/obshhie-svedeniya-2/saharnyj-diabet-istoriya-bolezni-77

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом

Функции желудочно-кишечного тракта обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки,

состояние и функцию мочеполовой системы, состояние нервной системы.

Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

нозологическую форму (клинический синдром),

локализацию патологического процесса,

степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1-2- 3- 4 ст.),

течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов),

степень функциональных нарушений.

Клинический диагноз должен быть:

вынесен в истории болезни в двух местах — на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице;

поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение.

В годовых эпикризах и дневниковых записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение — выход на инвалидность, улучшение, без перемен);

выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);

данные о выдаче листка временной нетрудоспособности;

данные о решении КЭК и о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание ВК врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения.

Также отмечается количество дней временной утраты нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты;

данные о направлении на госпитализацию;

данные о направлении на санаторно — курортное лечение;

данные о выписке льготного рецепта (дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте.

Видна пульсация брюшной аорты.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация живота

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит.
Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

Определяется после нахождения большой кривизны желудка.

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом 2 типа

исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности;

причины длительной госпитализации;

в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем больном, о его болезни и лечении.

Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

Медицинские документы дневного стационара

Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

полностью заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями;

лист уточненных диагнозов (сформулированных в соответствии с МКБ-Х, современными классификациями, сопутствующими состояниями);

результаты дополнительных методов обследования;

для диспансерных больных – обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и план лечебно-профилактических мероприятий на год.

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом 1

В годовых эпикризах и дневниковых записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение — выход на инвалидность, улучшение, без перемен);

выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);

данные о выдаче листка временной нетрудоспособности;

данные о решении КЭК и о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание ВК врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения.

Также отмечается количество дней временной утраты нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты;

данные о направлении на госпитализацию;

данные о направлении на санаторно — курортное лечение;

данные о выписке льготного рецепта (дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте.

Важно Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

Осмотр головы

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны.

Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический: Тип дыхания грудной.

Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Текст документа:

Утвержден приказом Минздрава от 17.11.2009 N 1085

Приложения к документу:

  • Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения).pdf (Adobe Reader)

Что еще скачать по теме «Заключение»:

Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.

  • Как грамотно составить договор займаВзятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества.

СД 1 типа возникает в детском и юношеском возрасте, СД 2 типа — после 40 лет. Полиурия, полидипсия, полифагия.

Острое начало. Дебют Заболевания обычно в возрасте 12-15 лет. Полиурия, полидипсия, нарушение сна.

сахар крови

гипергликемия

Сахар в норме.

Общий анализ мочи

Высокая относительная плотность мочи, сахар в моче, ацетон (при СД 1 типа)

Низкая относительная плотность мочи, сахара в моче нет.

лечение

Диетотерапия, инсулинотерапия, пероральные сахароснижающие препараты

Минирин.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб пациентки на жажду (до 3-х литров в сутки); умеренную полиурию (до 3-х литров в сутки); сухость во рту; за пол года похудела на 20 кг; слабость, утомляемость; зуд кожи; наличие гипогликемии после капельницы, около 2-х раз на неделе (слабость, утомляемость, бледность, головокружение, неадекватное поведение); снижение остроты зрения (появление пятен перед глазами); ухудшение памяти; частые тянущие боли в нижних конечностях; одышка смешанного характера при физической нагрузке; выпадение волос на голове.

История болезни по эндокринологии.

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Инсулинозависимый. Тяжелая форма. Состояние декомпенсации

Осложнения: Синдром диабетической стопы, невропатическая форма. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров.
Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

Жалобы больного

Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои.
Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

ANAMNAESIS MORBI.

Больным себя считает с 1996 года. В это время больного стала беспокоить жажда (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженная слабость, похудание, ухудшение зрения, в связи с чем обратился к врачу.

Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

Источник: http://helper-staff.ru/posmertnyj-epikriz-bolnogo-s-saharnym-diabetom

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом

  • Консультация юрста
  • Статьи

Посмертный Эпикриз Образец Написания В Амбулаторной Карте. По данным амбулаторной карты, выписных эпикризов со стационаров при. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается.

Посмертный эпикриз отличается от Составляется он в двух экземплярах один в амбулаторной карте пациента. ВАРИАНТЫ ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ И ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ. Форма 027у& & можно привести в пример огромное количество моментов, когда появляется острая нужность.

Его точная копия переносится в амбулаторную карту больного. Спецу зависнешь посмертный эпикриз эталон написания в амбулаторной карте вышел, сел. Вкладыш Этапный эпикриз на ВКК заполняется. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше.

Спецу зависнешь посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте получился, сел. Посмертный эпикриз образец написания.

Обязательными для внесения признаны записи:

  • консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
  • результатов заседаний, проводимых ВКК;
  • о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
  • о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом.

В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации.

Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

  • наркология;
  • психиатрия;
  • психология;
  • дерматология;
  • онкология

и другие направления.

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Важно

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Переводной эпикриз Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

Этапный эпикриз: пример написания

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

  • Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
  • Развернутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Исходное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

Если специалисты смогли заполнить выписку из амбулаторной карты правильно, а. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации.

В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено. Все это с подачи администрации и докторам профильных отделений очень нравится.

Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте хит файлового мира. Медицинская справка формы 027у это информативная выписка о состоянии здоровья пациента из амбулаторной карты, эпикриза или.

Из карты и посмертный эпикриз с указанием. Коллеги, может у когото есть клише посмертного эпикриза для амбулаторной карты, хочется поменьше писанины, но.

В первые годы посмертней замужества, когда она еще как Наиолеон который мог она старалась.

Источник: https://vip-real-estate.ru/2018/05/04/posmertnyj-epikriz-v-ambulatornoj-karte-primer/

Эпикриз взятия на учет по сахарному диабету – Всё о лечении диабета

Посмертный эпикриз больного с сахарным диабетом

Всех больных с сахарным диабетом ставят на учет по месту жительства и в диабетологическом центре. Это необходимо для того, чтобы контролировать лечение.

Если пациент состоит на учете, то ему могут выписывать льготные препараты и назначать ежегодное обследование. Обычно для такой диспансеризации госпитализация в стационар не нужна. Но иногда в поликлинике по месту жительства нужной диагностической базы нет, года пациента отправляют в центральную больницу.

Больных сахарным диабетом наблюдают врачи эндокринологи. Если такого специалиста в районе нет, то диспансеризацию осуществляет терапевт или врач общей практики.

К сожалению, терапевт не всегда успевает организовать правильную диспансеризацию больных с сахарным диабетом. В такой ситуации пациенту целесообразно самому записаться на прием и пройти все необходимые исследования.

Какие обследования нужны ежегодно

Абсолютно всем пациентам назначают анализы и инструментальные исследования. Это обследование считается профилактическим. Оно помогает выявить осложнения диабета на ранних стадиях.

Ежегодно пациентам с диабетом рекомендуют:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи (4 раза в год);
  • исследование суточной мочи на микроальбуминурию;
  • флюорографию (ФЛГ);
  • электрокардиографию (ЭКГ).

В клиническом анализе крови врач оценивает уровень гемоглобин, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т.д. У пациента может быть выявлена анемия и другие патологические состояния.

В биохимическом анализе крови для больных диабетом особенно важны параметры:

  • кальций;
  • калий;
  • натрий;
  • билирубин прямой и общий;
  • трансаминазы (АЛТ и АСТ);
  • креатинин;
  • мочевина;
  • общий холестерин;
  • триглицериды;
  • фракции холестерина (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) и т.д.

По этим показателям эндокринолог может заподозрить и подтвердить: жировой гепатоз, хроническую почечную недостаточность (диабетическую нефропатию), нарушение липидного спектра (высокий риск атеросклероза) и т. д.

В общем анализе мочи анализируется наличие глюкозы, ацетона, бактерий, лейкоцитов, эритроцитов. По этому анализу можно судить о состоянии углеводного обмена и о состоянии мочевыделительной системы.

Суточный анализ на белок в моче (микроальбуминурия) позволяет выявить диабетическую нефропатию на ранней стадии.

ФЛГ применяют для выявления туберкулеза легких. Это инфекционное заболевание часто возникает при снижении иммунитета. Все больные с сахарным диабетом находятся в группе риска по туберкулезу.

ЭКГ назначают для выявления грубых нарушений в работе сердца. На кардиограмме могут быть заметны нарушения ритма сердца, перегрузка предсердий или желудочков, признаки ишемии миокарда.

Если по результатам анализов у пациента выявлены нарушения, то ему рекомендуют консультации специалистов: кардиолога, нефролога, гастроэнтеролога, фтизиатра и т. д.

Посещение врачей

Даже если никаких нарушений по анализам, ЭКГ и ФЛГ нет, пациенту все равно нужно посетить специалистов.

Каждый год всем больным необходима консультация:

Невролог оценивает состояние нервной ткани. Врач проверяет чувствительность, мышечную силу, рефлексы. Кроме того, невролог оценивает память, интеллект, эмоциональные реакции. Этот специалист у больных диабетом чаще всего диагностирует периферическую сенсо-моторную нейропатию и энцефалопатию.

Окулист выявляет заболевания глаз.

На приеме обязательно оценивается:

  • острота зрения;
  • состояние сосудов глазного дна;
  • прозрачность сред глаза (стекловидное тело, хрусталик);
  • внутриглазное давление.

Осмотр может выявить осложнения диабета:

  • диабетическую ретинопатию;
  • диабетическую глаукому;
  • диабетическую катаракту.

По результатам может быть назначено лечение: активное наблюдение, капли, другие медикаменты, операция.

Ежегодный осмотр гинеколога женщин с диабетом нужен для выявления инфекционных и онкологических процессов, других гинекологических заболеваний.

Кроме того, врач консультирует по поводу контрацепции и планирования беременности.

Где наблюдаться

Диспансеризация осуществляется в районной поликлинике по месту жительства. Чтобы встать на учет и начать наблюдаться, нужно прийти на прием к врачу с документами (паспорт, полис, карточка СНИЛС, выписки).

Если вам неудобно наблюдаться по месту регистрации, то выберите более подходящее лечебное учреждение. Возможно, для постановки на учет потребуется разрешение заведующего поликлиникой и справка из лечебного учреждения по месту регистрации.

Специализированную помощь пациентам оказывают и в Диабетологических центрах. Эти отделения могут быть организованы в центральной районной больнице, городской или областной больнице.

В Диабетологических центрах обычно есть достаточно хорошая диагностическая база, организованы консультации врачей разных специальностей (подиатор, сосудистый хирург, андролог и т. д.).

Также в Диабетологических центрах проводятся и регулярные занятия для больных. Эти образовательные программы называют «Школой диабета». Посещать такие занятия желательно каждый год. Образовательная программа регулярно обновляется и расширяется.

Больная, 56 лет находится в эндокринологическом отделении ГКБ №9 г. Саратова с 13 марта 2013 года с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 тип, среднетяжелое течение, стадия декомпенсации обменных процессов

Сопутствующий: ХИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неизвестного срока давности. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. МКБ.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия.

Диагноз: Сахарный диабет поставлен на основании

  • — Жалоб больной: жалобы на головную боль, головокружение, сухость во рту и кожи, слабость, зябкость, чувство жажды, зуд кожи и вульвы, повышение массы тела за последние годы, повышение АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), снижение памяти, ухудшение зрения, онемение стоп и кистей рук, тянущие боли в нижних конечностях.
  • — На основании а.morbi: Считает себя больной с 35 лет, когда в 1991г. впервые стали беспокоить жалобы: слабость, раздражительность, постоянное чувство жажды, частое мочеиспускание, сильный зуд кожи, сухость и появление трещин на губах, по поводу чего обратилась к терапевту, амбулаторно сдала сахар крови, выявлена гипергликемия (уровень сахара в крови не уточняет). Терапевтом была направлена на консультацию к эндокринологу. Впоследствии был поставлен диагноз — СД 2 типа, назначены ТСП и были даны рекомендации по диете. Больная поставлена на «Д» учет у эндокринолога по месту жительства. В последующем проходила лечение в эндокринологическом отделении в плановом порядке один- два раза в год. Настоящая госпитализация с 13 марта 2013 года. При поступлении глюкоза в крови составляла 15,0 Ммоль/л.

Данное заболевание может не выявляться в течении длительного времени, так как СД 2 типа при классическом варианте протекает без яркой клинической картины, симптомы заболевания характеризуются медленным течением и нарастанием патологических признаков, в связи с этим заболевание выявляется случайно или по обращению к врачу с другой патологией.

  • — На основании а.vitae: наследственность отягощена: бабушка по материнской линии и мать были больны сахарным диабетом 2 типа.
  • — На основании объективного осмотра: телосложение гиперстеническое, избыточное количество подкожно-жировой клетчатки, распределенной равномерно, ИМТ =32.9, что свидетельствует об ожирении 2 степени, кожные покровы чистые, сухие, тургор и эластичность снижена, при осмотре стоп отмечается бледность кожных покровов, пастозность, гиперкератоз подошвенных поверхностей, деформация суставов пальцев стоп, симметричное снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности нижних конечностей (соотношение кровенаполнения стопа/голень справа равно 0,43).
  • — Результатов лабораторных данных: повышенный уровень сахара до 15,0 Ммоль/л

Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании:

  • — Факторов риска: гиподинамия, ожирение 2 степени, ХИБС, перенесенный ИМ, артериальная гипертония 3 стадии, риск 4
  • — Возраста пациентки: 56 лет
  • — Симптомов сахарного диабета: сухость во рту, жажда, головокружение, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи.
  • — Эффекта от терапии ТСП.

Среднетяжелая форма поставлена на основании:

— Наличия осложнений: Диабетическая энцефалопатия: головокружение, головная боль, повышенное АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), быстрая утомляемость, неустойчивость в позе Ромберга.

Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорная форма: онемения стоп и кистей рук, тянущих болей в нижних конечностях, снижение болевой и температурной чувствительности.

Диабетическая ретинопатия: снижение зрения,

глазное дно: артерии сужены и извиты, вены расширены и извиты, начальная стадия катаракты.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: пульсовое кровенаполнение резко снижено в стопе справа, выражено снижено в голени слева и стопе справа. Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 0,43 (N= 1,40-1,60).

Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голенях и стопе справа, снижено в стопе слева.

Стадия декомпенсации поставлена на основании:

— Увеличения свертываемости крови-7 мин, гликемии 15 ммоль /л, глюкозурии 10 г/л

Дифференциальную диагностику провожу с почечным диабетом и с сахарным диабетом 1 типа.

При почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе, в отличие от сахарного диабета.

Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Лишь при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия.

В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета 1 типа, что обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др.

Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

В отличие от сахарного диабета 2 типа сахарный диабет 1 типа возникает у людей в молодом возрасте, при этом возникает ярко выраженная картина, характеризующаяся высокой гипергликемией, абсолютной недостаточностью инсулина, состоянием кетоацидоза, наличие глюкозы и ацетона в моче, увеличение удельного веса мочи, резкая потеря веса, без осложнений.

Прогноз для жизни:

  • · для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия осложнений;
  • · социально- благоприятный (нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).

Поливалентная аллергия и рак молочной железы

Коллеги подскажите, пожалуйста, какое может быть лечение, если очень высока вероятность анафилактического шока на химиотерапию при наличии поливалентной аллергиии как её можно избежать. Спасибо! Проблема в правой молочной железе. УЗИ ОТ 26.12.2018 г. Дифференциация ткани правой железы отчетливая, с.

Болевой синдром при ранении

Здравствуйте коллеги,я врач терапевтического профиля, у нас в клинике возник спор болевой синдром при ранении возникает сразу(как в большинстве травм и ранений) или в некоторых случаях через несколько минут ,есть мнение что на время при огнестрельном ранении происходит контузия нерва и нарушается пр.

Вопрос поликлиникам и амбулаториям

Сейчас с нас требуют заполнить форму 12 и 30-ю к годовому отчёту. Терапия, что должна заполнять в этих формах? В 12 форме, мы посмотрели, похоже там только педиатры должны заполнять. А в 30 форме мы заполняем штатное, участников вов и всё? Первый раз с таким столкнулись.

Короче, Склифософский

Многие ученые-медики оставили неизгладимый след в науке и медицинской практике. Однако о некоторых помнят не только по названию симптомов, синдромов, нозологий и клиник, их имена проникли в крылатые выражения и шутки. Одним из таких патриархов отечественной медицины является Склифосовский Н.В. Всю с.

Как просто

Еще в студенческо- курсантские времена довелось поучаствовать в профессорском обходе на одной из терапевтических кафедр родной Академии. Отличительной особенностью была небольшая деталь, точнее требование профессора, чтобы больные лежали во время обхода полностью раздетыми, прикрытые только простынк.

Детская гастроэнтерология

Доброго времени суток!Поделитесь, пожалуйста, ссылками, где есть рекомендации/стандарты в детской гастроэнтерологии.

Кто заполнит ф. 088 для повторных?

Уважаемые коллеги, поделитесь опытом) В нашей ЦРБ назревает конфликт между узкими специалистами и семейными врачами. Толковых НПД не нашла, кто должен оформлять посыльной на повторного например неврологического или онкологического больного? Специалист по профилю или может семейный врач?

Метастазы при меланоме

Это было в 2014г., Девушке 30 лет, в 2013г. была диагностирована меланома кожи лобно-височной области (удалили), осенью 2014г. года появилась неврологическая симптоматика. На мскт: объёмное образование лоб.доли слева(mts), так же под ? mts в печени; поступила в нхо, на Rg ОГК mts.. Радуйтесь жизни.

Факторы влияния на липидный профиль

В современном мире риск развития атеросклероза всё выше, особенно учитывая малоподвижный образ жизни и питание, которые способствуют повышению ИМТ и отклонению в показателях липидного профиля. Есть несколько способов, с помощью которых можно повлиять на показатели липидного профиля. Подробнее Возмож.

Интервал между прививками

Здравствуйте, коллеги. У дочери в сентябре должна была быть ревакцинация акдс(пентаксим). Заболели-отложили. Сейчас делать опасаюсь, потому что постоянно в доме кто то сопливит. Какой максимальный срок для ревакцинации? Три прививки в 3,9,12 мес пентаксим без хиб. Ревакцинация должна была быть через

Источники: http://endokrinka.ru/shkola-diabeta/dispanserizaciya-pri-diabete.html, http://vuzlit.ru/868928/epikriz, http://www.doktornarabote.ru/Publication/Single/151982?isRecommended=False

Источник: http://narmedsovet.ru/epikriz-vzyatiya-na-uchet-po-saharnomu-diabetu/

Округ закона
Добавить комментарий