Посмертный эпикриз пример

Правила написания посмертного эпикриза в истории болезни

Посмертный эпикриз пример

И хирургу будет вменена вина в форме неосторожности, что может повлечь за собой как уголовно-правовые, так и гражданско-правовые последствия для причинителя вреда.

Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.

Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).

Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд.

Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях.

Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания.

лист уточненных; диагнозов;

выписку из родильного дома;

записи о врачебных и медсестринских патронажах; генеалогический анамнез;

данные осмотра специалистов;

этапные эпикризы с комплексной оценкой состояния развития;

карту профилактических прививок;

данные о направлении на санаторно-курортное лечение;

данные о выписке льготного рецепта;

Пульмонология

J20 Острый бронхит, включая острый обструктивный бронхит

J21 Острый бронхиолит

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанась-

ева-Пфейффера]

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не

классифицированная в других рубриках

J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

J30 Аллергический ринит

J41 Хронический бронхит

J45 Бронхиальная астма

J67 Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит)

J84.1 Идиопатический фиброзирующий альвеолит

J90 Экссудативный плеврит

E84 Муковисцидоз

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч.

Важно Здесь рассматриваются случаи расхождений 2-ой категории, а также случаи, представляющие очевидный научный и практический интерес: с атипичным течением, с лекарственной болезнью, от острых инфекционных заболеваний, случаи запоздалой диагностики, неверного лечения, других дефектов медицинской помощи.

лечебно-контрольной комиссией (ЛКК), где рассматривались случаи грубых ошибок в диагностике и лечении, которые привели к смерти.

В настоящее время Федеральный закон № 323-ФЭ не предусматривает существование в медицинских организациях ни КИЛИ, ни ЛКК. Клинико-анатомический анализ теперь проводится врачебными комиссиями и на клинико­анатомических конференциях врачей.

Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения клинико-анатомического анализа.

Задачей публичного (комиссии, конференции) проведения клинико­анатомического анализа является повышение квалификации врача, выяснение причин ошибок в диагностике и лечении, в сроках госпитализации.

Присутствие на вскрытии, прояснение всех спорных вопросов до оформления документов патологоанатомом, является лучшим способом действий лечащего врача в преддверии всегда предполагаемого публичного клинико-анатомического анализа.

Лечащему врачу следует делать свои записи на аутопсии (количественные данные, схемы с основными характеристиками патологических изменений со слов патологоанатома). Необходимо, уходя со вскрытия, иметь визированный патологоанатомом предварительный патологоанатомический диагноз.

Правила написания посмертного эпикриза в истории болезни по терапии

ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

  • 1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости — время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.
  • 2. Основные жалобы при поступлении (кратко).
  • 3. Внимание Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
  • 4. Основные патологические данные по органам.
  • 5.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

  • 6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
  • 7.
  • Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.

  • 8.
  • Например: ИБС и острая хирургическая патология.

    Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

    Сопутствующие– одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе.

    Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента».

    На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

    Зачем нужна история болезни

    Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией.

    качества оказания медицинской помощи

    ; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

    В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре.

    Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

    ВАЖНО! Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    • диагноз;
    • основные симптомы и жалобы пациента;
    • этапы протекания болезни;
    • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

    Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

    В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

    Важность эпикриза

    Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.
    Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

    Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

    Обеспечить идентификацию трупа, вначале определив, есть ли ранние объективные признаки трупных изменений (окоченение, охлаждение, трупные пятна), а затем

    208

    проследить, чтобы к трупу была прикреплена бирка содержащая фамилию умершего, номер его истории болезни и дату смерти (любые надписи на трупе запрещены). Только после этого труп может быть перемещен в трупохранилище или в морг.

    Шаг 5. Передать оформленную историю болезни умершего заведующему отделением, который должен ее проверить и подписать окончательный диагноз. После этого передать историю болезни для визирования главному врачу (или его заместителю по медицинской части).

    Шаг 6.
    Отправить труп на вскрытие (если администрацией больницы не разрешена выдача трупа без вскрытия). Лечащий врач обязан присутствовать на аутопсии больного, которого он вел, в целях повышения своей квалификации.
    Врачебное свидетельство о смерти после аутопсии выдает патологоанатом.

    Отмена вскрытия

    Право отмены вскрытия при объективно верифицированном диагнозе принадлежит главному врачу (кроме случаев, когда отмена вскрытия запрещена).

    Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию. Исключений из этого правила немного. Они приведены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 67).

    Есть три категории расхождений диагнозов:

    Первая — заболевание не было распознано на предыдущем этапе, в данной больнице диагноз нельзя было правильно определить из-за кратковременности пребывания (менее 24 часов), невозможности обследования — из-за тяжести состояния из-за отсутствия необходимого оборудования и др.

    Вторая категория расхождения диагнозов — заболевание не распознано, хотя условия для этого имелись, что не имело решающего влияния на смертельный исход, так как больной поступил в больницу в инкурабильном состоянии.

    Третья категория — условия для правильной диагностики и лечения были, но ошибочная диагностика привела к неверному лечению, что привело к смертельному исходу (например, несоблюдение режима при недиагносцированном инфаркте миокарда).

    Причины диагностических ошибок:

    Объективные: кратковременность пребывания (менее 24 часов), атипичность развития и течения болезни, редкость и неизученность болезни, невозможность обследования по объективным причинам.

    Субъективные: недообследование больного; недоучет- переоценка данных анамнеза, клиники, лабораторно­инструментальных; неверное оформление и построение окончательного диагноза.

    Клинико-анатомический анализ

    Обычно такой анализ проводился:

    комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ), где рассматривались все случаи смерти в порядке текущего контроля.

    на клинико-анатомических конференциях.

    Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

    Сопутствующие– одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

    Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

    Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

    Текст документа:

    Утвержден приказом Минздрава от 17.11.2009 N 1085

    Приложения к документу:

    • Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения).pdf (Adobe Reader)

    Что еще скачать по теме «Заключение»:

    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника.

    От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.

    • Как грамотно составить договор займаВзятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества.

    В годовых эпикризах и дневниковых записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение — выход на инвалидность, улучшение, без перемен);

    выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);

    данные о выдаче листка временной нетрудоспособности;

    данные о решении КЭК и о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание ВК врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения.

    Также отмечается количество дней временной утраты нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

    Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты;

    данные о направлении на госпитализацию;

    данные о направлении на санаторно — курортное лечение;

    данные о выписке льготного рецепта (дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте.

    Источник: http://sprosi-advokata.ru/pravila-napisaniya-posmertnogo-epikriza-v-istorii-bolezni

    Эпикриз

    Посмертный эпикриз пример

    Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

    Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) – суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе.

    Он является обязательной составной частью медицинских учетных документов может включать суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации, обосновать продолжение лечения при направлении больного на врачебную комиссию и при госпитализации, а при летальном исходе в эпикризе указывается причина смерти. Следует отметить, что законодательно утвержденного определения этого понятия в настоящее время не существует.

    Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями.

    Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного.

    Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    Форма эпикриза

    В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.

    2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже).

    В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

    Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.

    2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

    Виды эпикриза. Этапный эпикриз

    Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

    Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным.

    При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

    При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

    Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.

    2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

    Виды эпикриза. Переводной эпикриз

    Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

    Виды эпикриза. Выписной эпикриз

    Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

    При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

    на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

    В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

    При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

    Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

    Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

    Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

    Клинико-патолого-анатомический эпикриз записывается врачом – патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.

    №354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено.

    В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».

    эпикриза

    Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза») жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.

    Источник: https://www.kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/medicinskaya-dokumentaciya/anketa-dlya-pacienta/

    Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

    Посмертный эпикриз пример

    • Консультация юрста
    • Статьи

    Посмертный Эпикриз Образец Написания В Амбулаторной Карте. По данным амбулаторной карты, выписных эпикризов со стационаров при. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается.

    Посмертный эпикриз отличается от Составляется он в двух экземплярах один в амбулаторной карте пациента. ВАРИАНТЫ ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ И ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ. Форма 027у& & можно привести в пример огромное количество моментов, когда появляется острая нужность.

    Его точная копия переносится в амбулаторную карту больного. Спецу зависнешь посмертный эпикриз эталон написания в амбулаторной карте вышел, сел. Вкладыш Этапный эпикриз на ВКК заполняется. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше.

    Спецу зависнешь посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте получился, сел. Посмертный эпикриз образец написания.

    Обязательными для внесения признаны записи:

    • консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
    • результатов заседаний, проводимых ВКК;
    • о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
    • о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

    Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом.

    В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации.

    Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

    • наркология;
    • психиатрия;
    • психология;
    • дерматология;
    • онкология

    и другие направления.

    Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

    Важно

    При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Переводной эпикриз Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

    Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

    Этапный эпикриз: пример написания

    Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

    • Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
    • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
    • Развернутый обоснованный диагноз.
    • Жалобы больного.
    • Анамнез болезни.
    • Исходное состояние пациента.
    • Лабораторные и другие исследования.
    • Консультации специалистов.
    • Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

    Эпикриз

    Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

    • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
    • Развёрнутый обоснованный диагноз.
    • Жалобы больного.
    • Анамнез болезни.
    • Первоначальное состояние пациента.
    • Лабораторные и другие исследования.
    • Консультации специалистов.
    • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

    Внимание

    И любая правильно заполненная сестринская карта стационарного больного должна стать правилом. К медицинской документации относится система данных установленной формы, которая предназначена для регистрации всего комплекса информации о каждом отдельно взятом человеке, прошедшем:

    • профилактику;
    • санитарную гигиену;
    • диагностику;
    • лечение.

    Вся медицинская документация делится на:

    • учетно-расчетную;
    • отчетную;
    • учетную.

    Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.

    Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде.

    Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.


    К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.

    Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.

    Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

    В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

    Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

    Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

    Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

    • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
    • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
    • Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
    • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

    Если специалисты смогли заполнить выписку из амбулаторной карты правильно, а. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации.

    В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено. Все это с подачи администрации и докторам профильных отделений очень нравится.

    Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте хит файлового мира. Медицинская справка формы 027у это информативная выписка о состоянии здоровья пациента из амбулаторной карты, эпикриза или.

    Из карты и посмертный эпикриз с указанием. Коллеги, может у когото есть клише посмертного эпикриза для амбулаторной карты, хочется поменьше писанины, но.

    В первые годы посмертней замужества, когда она еще как Наиолеон который мог она старалась.

    Источник: http://vip-real-estate.ru/2018/05/04/posmertnyj-epikriz-v-ambulatornoj-karte-primer/

    13. выписной эпикриз

    Важно Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы. История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся.

    Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

    Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии.

    Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

    Описание посмертного эпикриза в амбулаторной карте

    Посмертный эпикриз пример

    Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медучреждении

    Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медучреждении.

    Представим образец написания посмертного эпикриза, разъясним возможности получения родственниками умершего копии эпикриза на руки.

    Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

    Оформление посмертного эпикриза

    Посмертный эпикриз, образец написания в амбулаторной карте, который будет рассмотрен далее, представляет собой документ, который оформляется в ЛПУ в случае смерти пациента.

    https://www.youtube.com/watch?v=LJt6FCDDIfw

    Форма утверждена приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года, она используется медучреждениями всех организационно-правовых форм.

    Формулируя эпикриз в амбулаторной карте, врач больного должен отразить в нем следующие сведения:

    1. Фамилия, имя и отчество пациента.
    2. Его полный возраст на момент смерти.
    3. Время и дату поступления пациента в медучреждение.
    4. Время наступления смерти.
    5. Диагноз от медучреждения, из которого поступил пациент.
    6. Диагнозы пациента – предварительный и заключительный.

    Посмертный эпикриз, в шаблоне для амбулаторной карты, включает в себя также данные осмотра пациента, его анамнеза, результаты проведенных исследований, начиная с развития болезни и до момента смерти.

    Также в эпикризе описывается лечение, назначенное пациенту, виды проведенных обследований.

    В заключении лечащий врач включает в посмертный эпикриз в амбулаторной карте предположительную причину смерти больного.

    Если речь идет о сложном случае, когда определить причину смерти пациента однозначно нельзя – в эпикриз включаются гипотезы, которые учитывались лечащим врачом во время наблюдения больного.

    • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

    Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

    Активировать

    Диагноз в посмертном эпикризе: образец написания в амбулаторной карте

    Посмертный эпикриз включает в себя заключительный диагноз, который привел к смерти пациента.

    Он включает в себя несколько формулировок:

    • основной диагноз – это соответствующая МКБ-10 нозологическая форма, которая записывается в общепринятых терминах. Это основная причина смерти, которая самостоятельно или через осложнения болезни привела к наступлению смерти пациента;
    • перечисление осложнений основной болезни, которые могли быть смертельными (непосредственная причина смерти);
    • в выписной эпикриз также вносятся конкурирующие болезни. Это те болезни пациента, которые были выявлены у него наряду с основнымзаболеванием и также могли привести к летальному исходу. Например, основным заболеванием пациента являлся рак последней стадии, а конкурирующим – инфаркт миокарда;
    • сочетанные болезни. Формулировка, которая также вносится в посмертный эпикриз в амбулаторной карте (пример), когда у пациента были болезни, которые сами по себе не могли привести его к смерти, но взаимно отягощали друг друга, ухудшая состояние больного. Эти болезни также вносятся в основной диагноз. Например, ишемическая болезнь сердца и хирургическая патология;
    • фоновые заболевания. Также должны быть в эпикризе, поскольку они не связаны с основной болезнью, но участвуют в его развитии или обуславливающие его, или приводящие к смертельным осложнениям. В посмертном эпикризе занимают 2 или 3 место после основного заболевания. Например, развитие алкоголизма и сахарного диабета могли стать фоном для развития у пациента туберкулеза;
    • сопутствующие болезни. Это болезни, которые никак не связаны с основным заболеванием и не могли привести к смерти пациента. Однако, факт влияния на смерть необходимо доказать в ходе посмертных исследований.

    Можно ли выдать родственникам копию посмертного эпикриза

    Часто после смерти пациента в медучреждение обращаются его близкие родственники с целью получения медицинских документов, в которых описаны причины его смерти и другие данные о состоянии его здоровья.

    Как указано в ч. 5 ст. 67 ФЗ «Об охране здоровья», близким родственникам в случае смерти пациента выдается заключение о причинах смерти и установленном диагнозе. Если таких родственников у умершего нет, то документ получает иной его законный представитель.

    Однако, действующий закон не предусматривают выдачу родственникам на руки иной медицинской документации, в том числе если это посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец которого мы рассматриваем.

    ФЗ «Об охране здоровья» охраняет врачебную тайну, то есть совокупность сведений о пациенте, которые без его разрешения не могут быть разглашены другим лицам.

    Узнайте, как защитить врачебную тайну

    Ознакомиться с документами в случае споров с медучреждением родственники могут в судебном порядке.

    Так, в п. 3 ч. 4 ст. 13 ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что без согласия пациента запрашивать сведения, включённые во врачебную тайну, могут судебные органы в рамках возбужденного разбирательства.

    И уголовное и гражданское процессуальное законодательство позволяет судам истребовать необходимые для процесса доказательства в медучреждении.

    Если документы необходимо предоставить родственникам умершего пациента самостоятельно, например, образец написания в амбулаторной карте посмертного эпикриза, то суд может оказать им в этом содействие.

    Для этого суд запрашивает их непосредственно или выдает родственникам письменный запрос с подписью судьи.

    Таким образом, режим сохранения врачебной тайны требует, чтобы медицинские документы умершего пациента, в том числе медицинская карта амбулаторного пациента и посмертный эпикриз в амбулаторной карте запрашивались только судом или по запросу суда.

    Посмертный эпикриз в медицинской карте амбулаторного пациента

    Посмертный эпикриз,образец написания в амбулаторной карте, который соответствует приказу Минздрава № 834н от 15.12.2014 года представлен далее.

    Нажмите на картинки, чтобы увеличить изображение: 

    Материал проверен экспертами Актион Медицина

    Источник: https://www.provrach.ru/article/963-18-m10-15-posmertnyj-ehpikriz-obrazec-napisaniya-v-ambulatornoj-karte

    Посмертный эпикриз

    Посмертный эпикриз пример

    Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов.

    В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации.

    В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

    Виды эпикриза

    Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного.

    В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации.

    В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику .

    В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

    Все виды эпикриза содержат:

    • паспортную часть;
    • развернутый клинический диагноз ;
    • жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
    • данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
    • консультации специалистов.

    При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция , указывают вид обезболивания , характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

    Этапный эпикриз

    Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным.

    При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз , выделяют основные клинические симптомы и синдромы , исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

    При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

    Понятие “этапный эпикриз” в действующих приказа МЗ РФ отсутствует, в том числе и в приказах №1030, №818. Прочие органы не вправе вводить новые требования к к ведению первичной медицинской документации.

    Основания: “Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан вроссийской федерации» 323-ФЗ (ред. от 21.07.2014) Статья 14. Полномочияфедеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья…

    2. К полномочиям федерального органа исполнительнойвласти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственнойполитики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее –уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся: …

    11) утверждение порядка организации системы документооборотав сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинскойдокументации, в том числе в электронном виде.”

    Выписной эпикриз

    Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

    При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

    Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК . В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения , течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

    При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь , в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез , возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

    Переводной эпикриз

    Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

    В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.

    Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации , представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов , характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз . В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения , лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить своё мнение о диагнозе.

    Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

    • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
    • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
    • Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
    • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.
    Округ закона
    Добавить комментарий